TRAUMA: A RESPOSTA HOSPITALAR À VIOLÊNCIA EM MASSA - Tuttoria

TRAUMA: A RESPOSTA HOSPITALAR À VIOLÊNCIA EM MASSA

Daniel Souza Lima
Médico Cirurgião de Trauma e Emergência
Fellow do Colégio Americano de Cirurgiões (FACS)
Diretor Pedagógico do Instituto Tuttoria


Eventos “convencionais” de vítimas em massa de trauma, como desastres naturais ou grandes eventos de colisão automobilística (envolvendo, em geral, ônibus e vários veículos), resulta em índices não elevados de intervenções cirúrgicas de emergência, ou seja, cirurgia do trauma. Já os eventos de violência em massa, realizados com intuito de matar ou ferir o maior número de pessoas que seja possível, possuem um grande número de vítimas que necessitam de cirurgias para corrigir as lesões provocadas, em comparação com os eventos “convencionais”.

O fato é que mesmo algumas vítimas de ferimento por projétil de arma de fogo (PAF) que chegam praticamente simultaneamente e que necessitam de intervenção cirúrgica de emergência podem desafiar os recursos e a resolutividade de qualquer Centro de Trauma. Agora imagine este cenário em nosso país, onde não temos estabelecido o conceito de Centro de Trauma na rede pública, apenas hospitais de emergência que atendem trauma. São duas situações bem distintas.
No carnaval deste ano, a greve dos policiais militares no Ceará foi marcada com cerca de 225 homicídios em 13 dias e um número de feridos atendidos por ferimentos por PAF no principal hospital de referência em trauma, o Instituto Dr. José Frota (IJF), alcançou um número assustador. Plantões de 12 horas, com 6 a 7 laparotomias, sem contar os demais procedimentos de outras especialidades.

Nos Estados Unidos da América (EUA), percebe-se que muitos hospitais não tem adequado processo de triagem aplicado, não possuem processo de educação continuada de seus profissionais sobre papeis e responsabilidades em incidentes com vítimas em massa, não conduz exercícios que envolvem triagem cirúrgica, e não tem um entendimento para suplementação de recursos e materiais cirúrgicos que podem limitar a capacidade de oferece cuidados cirúrgicos de emergência. Isso foi identificado em publicação recente nos EUA e pergunto ao leitor: como seria aqui no Brasil? Será que temos? Ou será que temos e não é também adequado?

Cirurgiões, assim como os profissionais envolvidos, tem uma obrigação crítica nos seus hospitais para se empenhar no desenvolvimento de planos de emergência, exercícios simulados e outras estratégias que resulta em uma resposta necessária que pode custar vidas e não recurso financeiro desperdiçado. Essa obrigação vem antes para a gestão destas unidades. Que por sinal, foi muito discutido 6 anos atrás aqui no Brasil devido ao evento da Copa do Mundo. Lembra-se disso, além da derrota dos 7 a 1 para Alemanha?
Neste artigo vamos apresentar ferramentas e etapas que são aplicadas no cenário de vítimas em massa atendidos em um Hospital para tentar oferecer a melhor assistência possível quando os recursos estão sobrecarregados.

Preparação

A cirurgia do trauma exige muitos recursos, de maneira que cada caso requer múltiplos profissionais altamente treinados (competentes e qualificados), suporte de setores como laboratório, banco de sangue, radiologia, farmácia, setor de esterilização, centro cirúrgico e seus materiais, apropriados equipamentos de reanimação, e ainda espaço para internação. Temos aqui objetivamente 3 elementos chaves: espaço, profissionais e suprimentos. Os quais aplicados na cirurgia do trauma, podem estar comprometidos em uma situação de incidente em massa e que frequentemente não são adequadamente abordados nos planos de atenção a desastres e incidente com múltiplas vítimas (IMV) dos hospitais. No quadro abaixo, tem características de cada elemento.

 

 

Os Centro de Trauma nível 1 e 2 (os melhores) devem ter pelo menos 15 a 20 bandejas de grandes procedimentos disponíveis e saber como manejar mais materiais para formar novas bandejas, caso seja necessário.

Resposta

O papel do atendimento pré-hospitalar (APH), local ou regional, é ter um plano para garantir uma rápida triagem e transporte de vítimas, distribuindo adequadamente entre as unidades de emergência. Um fenômeno que pode ocorrer é a sobrecarga de um único hospital, quando por exemplo, muitas vitimas procuram por meios próprios o hospital mais próximo, como aconteceu no atentado de Las Vegas (Em 01/10/2017) cerca de 80% das vítimas usaram transporte particular para ir até o hospital. Algo que poderia também ter acontecido, caso houve um maior número de vítimas envolvidas no desabamento do edifício Andrea (outubro de 2019) em Fortaleza, bem próximo de um hospital privado. Ou ainda, quando o serviço de APH não tem uma organização para estabelecer a triagem e a resposta necessária.
No hospital será ativado o Sistema de Comando de Incidentes Hospitalar, neste modelo cada setor tem um “card” ou “guia de orientações” que resumem as etapas chaves que devem ser realizadas nos primeiros 30 minutos. Suprimentos predefinidos podem ser automaticamente remanejados para a emergência e centro cirúrgico para o suporte inicial e cirúrgicos das vítimas. Neste momento é crucial a comunicação entre o serviço de APH, o hospital, a sala de emergência e o centro cirúrgico. Áreas de triagem e reanimação inicial devem ser facilmente identificadas na emergência.

Triagem Primária

De maneira simples é que a ocorre no primeiro contato com o paciente. O Centro de Trauma ou Hospital de Emergência não pode contar com a triagem executada no APH. O processo é dinâmico. Vítimas de ferimento por PAF podem deteriorar rapidamente e mesmo no APH ter sido realizado a triagem, o paciente precisa ser reavaliado. O fato é que os atuais modelos de triagem em massa no APH não são estruturados para identificar o trauma penetrante e a o choque precoce, o que causa significante subtriagem em “amarelos” ou categoria de feridos moderados. Idealmente os pacientes devem ser triados antes de acessar o departamento de emergência. A classificação em cores ajuda muito o processo de alocação das vítimas, otimizando a distribuição para assistência.

O fato é que o doentes “vermelhos” devem receber intervenção rápida para controle controle de sangramento externo, abordagem avançada da via aérea e direcionar as ações para as lesões que ameaçam a vida imediatamente como o pneumotórax hipertensivo, reposição de fluidos e sangue para reanimação, além dos métodos diagnósticos essenciais para identificar lesões maiores e intervenções cirúrgicas. Um ponto importante neste cenário desafiador é minimizar os testes diagnósticos (tomografia, laboratoriórios, etc) em favor do diagnóstico clínico.

Verdes: lesões menores.
Amarelos: lesões moderadas, sem nenhuma lesão que ameace a vida imediatamente.
Vermelhos: lesões maiores com ameaça imediata à vida
Cinzas ou Expectantes com base na disponibilidade de recursos (ex. lesão craniana em coma) ou Preto quando chegam mortos.

Triagem Secundária

Essa etapa vai ocorrer após avaliação primária (ABCDE) e as lesões que ameaçam a vida forem identificadas e corrigidas (reanimação). Prioriza pacientes para intervenções cirúrgicas ou métodos avançados de diagnóstico ou intervenção. O uso do TTT (Task, Time e Treater) pode ajudar a priorizar o tratamento levando em consideração o princípio de “fazer o máximo com o mínimo”.

Task (“Tarefa”): quais intervenções são necessárias para assistência ao paciente e quais recursos estão envolvidos?

Time (“Tempo”): quanto tempo é preciso para realizar as intervenções necessárias versus prioridades concorrentes (ex: drenagem de tórax versus laparotomia exploradora versus amplo reparo vascular)?

Treater (“Tratador”): qual a expertise necessária para a intervenção versus prioridades concorrentes (médico emergencista versus cirurgião vascular)?

De maneira geral, nem todo “vermelho” precisa de cirurgia, mas aqueles que precisam devem ser priorizados. Os pacientes de trauma penetrante têm alta porcentagem de intervenção cirúrgica. A estatística do terrorismo mostra que mais de 60% das vítimas de atentados com “homem bomba” necessitam de cirurgia.

 

 

Triagem Terciária

É a reavaliação do grau de comprometimento dos recursos durante o tratamento definitivo. Seja para reconhecer a escassez e otimizar, seja para uma situação onde os recursos já estão disponíveis em quantidade suficiente para assistência maior aos doentes. Neste caso, permitindo condutas em doentes avaliados como “cinzas”. A triagem é um processo contínuo e dinâmico. Saiba que vítimas de trauma penetrante são de alto risco para deterioração independente da estabilidade inicial.

Considerações Finais

Discussão da organização dos hospitais para atendimento neste cenário é um tema atual nos EUA, onde existe um sistema modelo de atendimento ao trauma. Aqui no Brasil precisamos avançar cada vez mais em direção a melhoria da assistência. A ativação e implementação prioritária da Linha de Cuidado do Trauma pelo Ministério da Saúde é peça fundamental para mudarmos nossa realidade. Mas sem esquecer, o papel e dever dos profissionais em qualificação que exige para o atendimento ao doente crítico e desafiador que o doente vítima de trauma. Como costumo dizer: “investir em educação profissional é a estratégia mais poderosa para curto, médio e longo prazo”.

Referências

Hick, J., Nelson, J., Fildes, J., et al. (2020). Triage, Trauma, and Today’s Mass Violence Events. Journal of the American College of Surgeons. 230(2): 251–256.
https://g1.globo.com/ce/ceara/noticia/2020/03/03/balanco-preliminar-aponta-que-20-menores-foram-assassinados-durante-motim-de-policiais-militares-no-ceara.ghtml
https://www1.folha.uol.com.br/cotidiano/2019/10/predio-residencial-de-7-andares-desaba-em-fortaleza-vitimas-sao-procuradas.shtml

Nossos Cursos