Coagulopatia do trauma: tópicos essenciais - Tuttoria

Coagulopatia do trauma: tópicos essenciais

Dr. David Silveira Marinho
Anestesiologista do Instituto Dr. José Frota
Membro do Comitê Transfusional do Instituto Dr. José Frota
Doutor em Anestesiologia pela Universidade de São Paulo
davidsmarinho@gmail.com

Contextualização histórica
A expressão coagulopatia do trauma se refere ao defeito na coagulação comumente observado vítimas de trauma, especialmente os mais graves. Ao longo do século passado, houve importantes mudanças no manejo trauma. Na primeira metade do século, os bancos de sangue ofereciam basicamente sangue total para o manejo do trauma. Com isso, por exemplo, pacientes que estavam apenas anêmicos recebiam um produto sanguíneo que continha não apenas hemácias (para tratar a anemia), como também – desnecessariamente – plaquetas e fatores da coagulação.

Este desperdício acentuou as demandas sobre os bancos de sangue, e foram desenvolvidas técnicas de fracionamento do sangue em concentrado de hemácias, plasma, crioprecipitado e concentrado de plaquetas. Entretanto, para definir qual(is) o(s) componente(s) o paciente necessitava, era necessário mapear o(s) seu(s) déficit(s) na coagulação, o que implicava em recorrer a exames convencionais da coagulação (tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativado, dosagem de fibrinogênio e contagem plaquetária). Tipicamente, estes exames levam cerca de 30-40 minutos para ficarem prontos, tempo durante o qual a vítima de trauma recebia grandes quantidades de cristaloides para reposição volêmica e, eventualmente, concentrado de hemácias.

Na transição dos séculos XX e XXI, constatou-se grade prevalência de óbitos em trauma decorrentes de sangramento pelo trauma em si, e pela coagulopatia que se costumava observar durante a reanimação, especialmente nos casos mais graves. Nesta época havia a percepção de que tal coagulopatia era resultante da combinação de 3 fatores agrupados na expressão “tríade letal” (acidose, hipotermia e coagulopatia), agravados e perpetuados pela diluição dos integrantes da coagulação decorrentes da reposição volêmica agressiva.

No início do século XXI, conseguiu-se demonstrar que cerca de um terço dos pacientes vítimas de trauma (especialmente os mais graves) já chegava ao hospital com alterações laboratoriais indicativas de coagulopatia sem que tivesse recebido expansão volêmica significativa (1). Isto levantou suspeitas de que outro mecanismo pudesse ser relevante no desenvolvimento da coagulopatia do trauma. O mesmo grupo de estudiosos, alguns anos depois, conseguiu identificar que a ativação da proteína C combinada aos fatores já identificados (tríade letal agravada pela diluição) seria responsável pelo desenvolvimento da coagulopatia do trauma. Este mecanismo, descrito a seguir, é tanto mais intenso quanto maiores forem o trauma, o sangramento e a instabilidade hemodinâmica (2).

Fisiopatologia
Na ocasião do trauma, a parede de múltiplos vasos é seccionada, incluindo o endotélio. Esta lesão per se é um estímulo à liberação de um ativador de fibrinólise (t-PA) a partir da célula endotelial. Vários outros fatores comumente presentes, em maior ou menor grau, nos momentos que sucedem o trauma (tais como hipóxia, hipoperfusão, também induzem a secreção deste ativador. Este mesmo estímulo também faz com que o endotélio aumente a expressão de uma proteína de superfície, chamada de trombomodulina. Esta, por sua vez, quando ligada à trombina (produzida pela ativação da coagulação desencadeada na lesão do vaso), é capaz de ativar a proteína C. A proteína C é um anticoagulante endógeno que tem a proteína S como seu cofator. Ela age principalmente inibindo os fatores V e VIII e o inibidor 1 dos ativadores da fibrinólise (PAI-1), cruciais para a coagulação e a inibição da fibrinólise, respectivamente. O efeito resultante deste mecanismo é que o trauma é capaz de produzir diferentes intensidades de anticoagulação endógena e hiperfibrinólise, que se combinam a acidose, hipotermia e diluição, resultando em um estado de coagulopatia (3).
Manejo atual da coagulopatia do trauma

Concomitantemente a estes estudos acerca do mecanismo da coagulopatia, forças-tarefa americanas e europeias revisaram suas bases de dados para avaliar o manejo (diagnóstico e tratamento) dos pacientes vítimas de trauma. Percebeu-se que, nos traumas (especialmente os mais graves), estava-se utilizando o mesmo manejo que era usada em casos de coagulopatias de contextos puramente clínicos ou de cenários cirúrgicos eletivos, o que era claramente inadequado em pacientes cujo tempo médio até a morte era de 2h. Neste sentido, nas novas estratégias de manejo de vítimas de traumas graves, dois pontos receberam atenção especial: (1) reduzir a diluição dos integrantes da coagulação por grande volume de cristaloides e (2) iniciar precocemente a reposição dos integrantes da coagulação (fatores, fibrinogênio e plaquetas). Mais recentemente, um estudo multicêntrico adicionou um terceiro ponto de modificação: o uso de ácido tranexâmico. Também ficou claro que nem todos os traumas mereceriam todo esse conjunto de medidas, de maneira que seria necessário estabelecer um gatilho que delimitasse a partir de que intensidade de trauma estariam justificadas as providências acima.

Os gatilhos utilizados atualmente buscam identificar pacientes com um nível de gravidade de trauma que resulte em coagulopatia “em potencial” ou “vigente”. Vários gatilhos foram propostos por diferentes instituições e estudos, e costumam empregar variáveis como mecanismo de trauma sugestivo, grave coagulopatia clínica/laboratorial, grave hipoperfusão (PAS < 90 mmHg, BE < -6, Lactato > 5 mmol/L) e necessidade de transfusão maciça. Neste sentido, doentes identificados por estes gatilhos merecem receber o conjunto de medidas descrito anteriormente.

Uma vez acionado o gatilho, as providências iniciais envolvem coletar exames laboratoriais (hemoglobina, coagulação, gasometria, eletrólitos), tipagem sanguínea e provas cruzadas, notificar banco de sangue e laboratório acerca do caso em andamento e nomear alguém para fazer telefonemas e transportar exames e hemocomponentes.

O passo seguinte contempla o primeiro e terceiro pontos mencionados acima e vem sendo chamado de “Reanimação Hemostática”, envolvendo: avaliação e controle precoces de hemorragias, minimização do uso de cristaloides (restringir a menos de 2-3L antes dos hemocomponentes, podendo-se recorrer a vasopressores em caso de risco de vida), tolerância com hipotensão até uma pressão sistólica de 70-90 mmHg (exceto se TCE, quando ela deve ficar acima de 90 mmHg), corrigir pré-requisitos para o funcionamento da hemostasia (pH, cálcio e temperatura) e administrar antifibrinolítico (ácido tranexâmico 1g em 10 minutos seguido de 1g ao longo de 8h) (4).

Para contemplar o segundo ponto, duas estratégias foram propostas e, de maneira geral, se consolidaram uma nos Estados Unidos e outra na Europa. A inspeção clínica é incapaz de definir qual(is) déficit(s) na coagulação está(ão) gerando a coagulopatia, e maneira que a seleção de hemocomponentes para o tratamento só é passível de ser feita recorrendo-se a exames laboratoriais. Como já mencionado, os exames convencionais da coagulação levam, pelo menos, 30-40 minutos para ficarem prontos, e, portanto, na reanimação inicial do trauma grave, são inadequados.

À época que estas estratégias de reanimação foram propostas, a Europa tinha maior disponibilidade de exames globais da coagulação (como o ROTEM) do que os Estados Unidos. Estes exames são capazes de demonstrar os déficits na coagulação presentes em cerca de 10-15 minutos. A legislação europeia também era mais flexível que a americana no uso de concentrados de fatores (especialmente concentrado de complexo protrombínico e concentrado de fibrinogênio) para tratamento de vítimas de trauma. Com isso, a fim de iniciar precocemente a reposição dos integrantes da coagulação deficitários, consolidou-se na Europa uma estratégia que empregava a reposição guiada por exames globais da coagulação.

Já nos EUA, diante da disponibilidade restrita de exames globais da coagulação e de concentrados de fatores, a única forma de iniciar precocemente a reposição dos integrantes da coagulação deficitários foi recorrer a transfusão às cegas. Nesta estratégia, são transfundidos concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e concentrado de plaquetas, de maneira que o paciente recebe todos os integrantes da coagulação, sem saber se há algum ou qual déficit.

Um ponto importante na estratégia de reposição às cegas é a proporção entre os componentes administrados. Uma proporção 1:1:1 significa dizer que o paciente recebe os hemocomponentes numa proporção de 1 unidade de plasma fresco congelado para 1 unidade de plaquetas randômicas e para 1 unidade de concentrado de hemácias. Normalmente as hemácias ocupam o último número da proporção, de maneira que em 1:1:2, são 2 concentrados de hemácias para cada plasma e concentrado de plaquetas randômicas.

Em proporções onde há maior número de hemácias (ex.: 1:1:3), o produto sanguíneo final tem hematócrito mais alto, mas o volume das hemácias acaba diluindo os fatores e as plaquetas, de maneira que fica com menor capacidade de tratar coagulopatias. Já nas proporções com menor número de hemácias (ex.: 2:2:1), há grande quantidade de fatores de plaquetas, mas o hematócrito fica mais baixo. Desta forma, é necessário um certo balanço na proporção entre os componentes, e mapeou-se que a proporção mais recomendável fica entre 1:1:1 e 1:1:2 sem nítida superioridade entre um ou outro. Nesta estratégia, os hemocomponentes são fornecidos em coolers pelo banco de sangue, sempre mantendo a proporção adotada na instituição (exemplo: 4 hemácias, 4 plasmas e 4 plaquetas).

O banco de sangue, logo que dispensa o primeiro cooler, já dá início à preparação do segundo, e assim sucessivamente.
A interrupção das transfusões às cegas ocorre quando o paciente é reanimado a ponto de não preencher mais os critérios do gatilho, quando ocorre o óbito ou quando chegam os resultados dos exames laboratoriais convencionais colhidos no início do atendimento. Com os exames em mãos, deve-se migrar para uma estratégia de transfusões guiadas pelo laboratório convencional, semelhante à que se usava no século passado. Uma vez interrompidas as transfusões às cegas, deve-se notificar o banco de sangue e devolver os hemocomponentes que não foram transfundidos.

Embora sejam distintas, alguns centros empregam as duas estratégias na reanimação de seus pacientes. Logo na admissão, colhe-se exames globais da coagulação, mas já se iniciam as transfusões às cegas. Nestes casos, a transfusão às cegas é bastante limitada, visto que o tempo para resultado destes exames é bastante curto.
Tanto europeus como americanos demonstraram melhora de resultados com as estratégias atuais em comparação com o manejo anterior. Entretanto, até o momento, apenas um estudo comparou uma estratégia com a outra. Foi demonstrado que transfusões às cegas utilizam maior número de hemocomponentes, enquanto que a transfusão guiada por exames globais resultou em menos mortes precoces, menos tempo de ventilação e de terapia intensiva (5).

Considerações finais
Independentemente de qual estratégia seja adotada, é fundamental que todos os centros que atendem trauma disponham de protocolos claros de enfrentamento ao trauma e à coagulopatia decorrente dele.

Referências
1. Brohi K, Singh J, Heron M, Coats T. Acute traumatic coagulopathy. J Trauma. 2003;54(6):1127-30.
2. Brohi K, Cohen MJ, Ganter MT, Matthay MA, Mackersie RC, Pittet JF. Acute traumatic coagulopathy: initiated by hypoperfusion: modulated through the protein C pathway? Ann Surg. 2007;245(5):812-8.
3. Thorsen K, Ringdal KG, Strand K, Soreide E, Hagemo J, Soreide K. Clinical and cellular effects of hypothermia, acidosis and coagulopathy in major injury. Br J Surg. 2011;98(7):894-907.
4. Johansson PI, Stensballe J, Oliveri R, Wade CE, Ostrowski SR, Holcomb JB. How I treat patients with massive hemorrhage. Blood. 2014;124(20):3052-8.
5. Gonzalez E, Moore EE, Moore HB, Chapman MP, Chin TL, Ghasabyan A, et al. Goal-directed Hemostatic Resuscitation of Trauma-induced Coagulopathy: A Pragmatic Randomized Clinical Trial Comparing a Viscoelastic Assay to Conventional Coagulation Assays. Ann Surg. 2016;263(6):1051-9.

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